Adenosine SST vs DST สำหรับ SVT

Critical Appraisal — Pilot RCT

Kotruchin P, et al. Clin Cardiol. 2022;45:583–589
DOI: 10.1002/clc.23820

📚 งานกลุ่ม — Research Methodology

📋 PICO Framework

Component Description
P Adults 18–80 ปี, hemodynamically stable SVT, regular narrow-QRS, HR ≥150 bpm, ECG confirmed by cardiologist
I SST — Adenosine 6 mg + NSS 20 ml ในเข็มเดียว, rapid bolus 1–2 วินาที
C DST — Adenosine 6 mg + NSS 20 ml ผ่าน T-way stopcock
O Primary: SVT termination to sinus rhythm · Secondary: Total dose, adverse events

🔬 Research Question

In adults with hemodynamically stable SVT, is administration of diluted adenosine using a single-syringe technique non-inferior to the conventional double-syringe technique in achieving SVT termination?

🔬 Study Design

  • Pilot RCT — Multicenter, single-blind
  • Setting: Emergency departments, 9 โรงพยาบาล ในไทย
  • Study period: Jan–Dec 2021
  • Randomization: Computerized block (block of 4), 1:1
  • Allocation concealment: SNOSE
  • Blinding: Single-blind (outcome assessor only)
  • Analysis: Intention-to-Treat (ITT)
  • Non-inferiority margin: 20%

📊 CONSORT Flow

Enrolled: 32 patients (16 per group)
     ↓
Withdrawn: 2 patients
  - DST (1): atrial flutter after 1st dose
  - SST (1): hemodynamic deterioration (hypotension)
     ↓
Analyzed: 30 patients (15 per group)

💊 Intervention: SST vs DST

SST (Single-Syringe Technique)

  • Adenosine 6 mg ผสม NSS จนครบ 20 ml
  • ในเข็มเดียว, rapid bolus 1–2 วินาที
  • ง่ายกว่า — ไม่ต้อง T-way stopcock

DST (Double-Syringe Technique)

  • Adenosine 6 mg ในเข็ม 5 ml
  • NSS 20 ml ในเข็ม 20 ml ผ่าน T-way stopcock
  • ต้อง 2 คน + อุปกรณ์เพิ่ม

👥 Baseline Characteristics

SST (n=15) DST (n=15)
Age (years) 54.8 ± 20.9 54.5 ± 14.0
หญิง (%) 66.7 73.3
BMI 22.0 ± 3.3 24.0 ± 4.2
Chief complaint: Palpitation 93.3% 73.3%
Initial HR (bpm) 164 ± 27 169 ± 18
Post-treatment HR 92 ± 11 99 ± 18
Creatinine (mg/dl) 0.90 ± 0.23 1.05 ± 0.62

📊 Primary Outcome

Outcome SST (n=15) DST (n=15) p-value
SVT termination 100% 93.3% 1.000
First dose success (6 mg) 80% 73.3% 1.000
Total dose (mg) 7.6 ± 4.5 8.6 ± 5.1 .608
Discharge 80% 66.7% .682
Major adverse event 0% 0% 1.000

Absolute difference: SST − DST = +6.7 percentage points

⚠️ Major Limitation: Sample Size

ต้องการ vs ได้จริง

คำนวณไว้ ได้จริง
ต่อ arm 350 คน 15 คน
รวม 700 คน 30 คน
  • Alpha = 0.05, Power = 80%
  • Non-inferiority margin = 20%
  • COVID-19 → หยุดเก็บข้อมูล 6 เดือน → ลดเหลือ pilot

⚠️ Underpowered — ผลลัพธ์น่าสนใจแต่ยังสรุป non-inferiority ไม่ได้เด็ดขาด

📐 Non-Inferiority Margin

  • กำหนด margin ไว้ที่ 20%
  • คำถามสำคัญ: 20% ยอมรับได้ทางคลินิกหรือไม่?
  • สำหรับ SVT termination — margin นี้อาจ กว้างเกินไป
  • งานวิจัยไม่ได้ให้ justification ที่ชัดเจนว่าทำไม 20% จึงยอมรับได้

💡 Non-inferiority margin ต้อง justification ทั้งทางคลินิกและสถิติ

🔄 ITT vs Per-Protocol

ปัญหาในงานนี้

  • Randomized 32 → Analyzed 30 (ถอน 2 คน)
  • ผู้เขียนอ้างว่าใช้ ITT แต่ถอน 2 คนออก

ทำไมสำคัญ?

  • ใน non-inferiority trial → การถอนออกอาจ bias ไปทาง equivalence
  • ควรมี both ITT AND Per-protocol analysis

⚠️ Concordant findings จากทั้ง 2 analyses = หลักฐานแข็งแกร่งกว่า

🧠 Blinding

Who Blinded?
Attending physician ❌ ไม่ได้ blind
Patient ❌ ไม่ได้ blind
Outcome assessor (cardiologist) ✅ Blinded
  • เป็น blinded outcome analysis มากกว่า single-blind จริง
  • Outcome = ECG-confirmed sinus rhythm → objective → การไม่ blind physician มีผลน้อย
  • แต่ performance bias ยังเป็นไปได้

💪 Strengths

  1. RCT design → ลด selection bias
  2. Multicenter (9 โรงพยาบาล) → เพิ่ม external validity
  3. SNOSE allocation concealment → ป้องกัน allocation bias
  4. Objective primary outcome — ECG confirmed by cardiologist
  5. Clinically relevant — SST ง่ายกว่า, ใช้ใน resource-limited settings ได้
  6. ITT analysis → แม้จะมีข้อจำกัด

⚠️ Limitations

  1. Underpowered — 30 analyzed vs 700 ที่ต้องการ
  2. Non-inferiority margin 20% — อาจกว้างเกินไป
  3. ITT issue — ถอน 2 คน แต่อ้าง ITT
  4. Single-blind — ไม่ใช่ double-blind
  5. Dead cavity 1.8 ml — adenosine ค้างใน extension tube
  6. ไม่วัด IV flow rate → อาจมีผลต่อการ terminate
  7. ** populations** — ทำในไทย, stable SVT เท่านั้น

🛡️ Safety Assessment

  • ไม่มี major adverse event ในทั้ง 2 กลุ่ม
  • แต่ n=30 → ความสามารถในการ detect uncommon adverse effects ต่ำมาก
  • SST patient 1 คน withdrawal ด้วย hypotension → ไม่ได้นับใน analysis

⚠️ ไม่มี adverse event ≠ ปลอดภัย — ต้องการ sized safety analysis

🔧 Technical Issue: Dead Space

  • SST ใช้ extension tube → 1.8 ml dead cavity
  • Adenosine ค้าง: 0.54 mg (from 6 mg), 1.08 mg (from 12 mg)
  • ไม่วัด IV flow rate

ควร standardized ใน future trial:

  • IV site, extension tubing, dead-space volume
  • Injection speed, actual delivered dose

🌏 External Validity

✅ แข็งแกร่ง

  • ทำใน 9 โรงพยาบาล ในไทย → เหมาะกับ Thai ED practice
  • SST ง่าย → เหมาะกับ resource-limited settings

❌ จำกัด

  • เฉพาะ hemodynamically stable, narrow-QRS SVT
  • ไม่รวม: unstable, wide-complex, irregular tachycardia
  • ไม่รวม: pregnancy, asthma, adenosine allergy

📈 Critical Appraisal Scores

Domain Score หมายเหตุ
Internal validity 7/10 RCT, randomization, SNOSE, multicenter
Precision 3/10 ขนาดกลุ่มเล็กมาก (30 vs 700)
Applicability (Thai ED) 8/10 ทำในไทย, ง่าย, practical
Evidence for non-inferiority 4/10 น่าสนใจแต่ยังไม่ definitive

🎯 Bottom Line

SST เป็น alternative ที่ promising, simple, และ practical สำหรับ adenosine administration ใน stable SVT

  • SST: 100% termination vs DST: 93.3%
  • แต่วิเคราะห์แค่ 30 คน (เทียบกับ 700 ที่คำนวณไว้)
  • เป็น pilot evidence ที่น่าสนใจ แต่ยังไม่ใช่ practice-changing evidence

🤔 Journal Club Questions

  1. ต้องการ 350/arm แต่ได้ 15/arm → claim non-inferiority ได้หรือไม่?
  2. 20% non-inferiority margin ยอมรับได้ทางคลินิกหรือไม่?
  3. ถอน 2 คน แต่อ้าง ITT → ถูกต้องหรือไม่?
  4. ควรมี both ITT AND per-protocol ไหม?
  5. p = 1.000 = equivalent? → ไม่ใช่! ไม่พบความต่าง ≠ พิสูจน์ว่าเท่ากัน
  6. Safety จาก zero adverse events ใน 30 คน → เชื่อได้หรือไม่?
  7. Dead space + injection speed → มีผลต่อ actual dose หรือไม่?
  8. เปลี่ยน practice ได้หรือไม่? → ควรถือเป็น pilot สำหรับ larger RCT

📝 One-Sentence Conclusion

This multicenter pilot RCT suggests that single-syringe diluted adenosine may be a feasible alternative to conventional double-syringe administration for stable SVT, but the very small sample size, wide non-inferiority margin, and analytical limitations prevent a definitive conclusion of non-inferiority.

🔗 เชื่อมกับ EBM Framework

Concept ในงานวิจัยนี้
PICO SST vs DST ใน stable SVT
Randomization Block randomization + SNOSE
Blinding Single-blind (outcome assessor)
Bias Selection bias ลดด้วย randomization
Sample size Underpowered — pilot ต้องการ 350/arm
ITT vs Per-protocol อ้าง ITT แต่ถอน 2 คน
Non-inferiority Margin 20% — อาจกว้างเกินไป
Efficacy vs Effectiveness Efficacy (controlled) = 100%; Effectiveness (จริง) ยังไม่รู้

🙏 ขอบคุณครับ/ค่ะ

Ref: Kotruchin P, et al. Clin Cardiol. 2022;45:583–589
DOI: 10.1002/clc.23820